Kardiogen bedingtes Lungen�dem

Das Wasser muss raus

Ein Lungen�dem kann je nach Auspr�gung eine akut lebensbedrohende Situation darstellen, da sich Fl�ssigkeit in der Lunge befindet, die Atmung und Gasaustausch behindert. Die Folgen sind Atemnot und Hypoxie und evtl. sogar Kollaps, Atemstillstand und Tod. Das Tier muss entsprechend sofort behandelt werden. Ziel ist es, umgehend die Fl�ssigkeit aus der Lunge zu entfernen und die Sauerstoffversorgung sicher zu stellen (Details siehe Kapitel Therapie).

Beim kardial bedingten Lungen�dem (Details siehe Kapitel Lungen�dem) ist die Gabe eines potenten Schleifendiuretikums (High-Ceiling-Diuretikum)wie Furosemid in Form von Dimazon� die Behandlung der Wahl.Abh�ngig von der Applikationsart tritt die Wirkung von Dimazon�bei intraven�ser Gabe praktisch sofort, bei oraler Gabe innerhalb einer Stunde ein (Details siehe Kapitel Therapie).

Durch die starke initiale Zunahme der Ausscheidung von Natrium unter Furosemid kommt es jedoch zu einem schnell einsetzen Rebound-Ph�nomen, wodurch das Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) aktiviert wird.

Daher sollte die Entw�sserung mit Furosemid stets zusammen mit der Gabe eines ACE-Hemmers wie z. B. Vasotop�P kombiniert werden, insbesondere dann, wenn das Lungen�dem kardial bedingt ist und auf eine Herzinsuffizienz mit entsprechender Grunderkrankung zur�ckzuf�hren ist. Denn durch die Herzinsuffizienz wird ebenfalls das RAAS aktiviert (Details siehe Fokusthema Herzerkrankungen beim Hund), was bei chronischer Aktivierung wesentlich zu einem progressiven Verlauf beitr�gt.

Mehr �ber das kardial bedingte Lungen�dem, seine Ursachen und m�gliche lebensrettende Ma�nahmen sowie langfristige Behandlungsm�glichkeiten erfahren Sie in diesem Fokusthema.

Lungen�dem

Unter einem Lungen�dem versteht man einen Zustand, in dem Blutplasma und meistens auch Erythrozyten aus dem Lungenkapillarbett in das interstitielle Gewebe der Lunge und/oder Alveolarlumen gelangen und Gasaustausch sowie Atmung behindern. Einfacher gesagt, handelt es sich umeine Fl�ssigkeitsansammlung in der Lunge.

Symptome
Die Symptome des Lungen�dems sind abh�ngig von seiner Auspr�gung. Zu den typischen Krankheitszeichen z�hlen:

• Gest�rtes Allgemeinbefinden mit Inappetenz
• Leistungsschw�che
• Erh�hte Atemfrequenz
• Dyspnoe
• Husten mit feinblasigem, schaumigem, evtl. rosafarbenem Auswurf
• Zyanose
• Unruhe mit Erstickungs�ngsten
• Verharren im Sitzen oder Stehen mit abgespreizten Ellenbogen
• Kollaps/Synkope

Ursachen
Die meisten Lungen�deme gehen auf Grunderkrankungen zur�ck, die zu einer St�rung der Druckverh�ltnisse in der Lunge f�hren. Dabei kann der hydrostatische Druck entweder ansteigen oder der onkotische (kolloidosmotische) Druck kann sich verringern. Physiologischerweise befinden sich hydrostatischer und onkotischer Druck im Gleichgewicht.

Lungen�deme werden entsprechend ihrer Ursache in kardial/kardiogene bzw. nicht kardial/kardiogene Lungen�deme eingeteilt.

Kardiogenes Lungen�dem*als Folge einer Herzinsuffizienz

Kardiogene Lungen�deme haben ihre Ursache in einer Grunderkrankung des Herzens mit linksventrikul�rer Stauungsinsuffizienz (Lang und Glaus 2010).

Linksherzinsuffizienz
Sie ist gegeben, wenn die linke Herzkammer geschw�cht ist und keine ausreichende Pumpleistung mehr erbringen kann (Details zur Anatomie und Physiologie des Herzens siehe Fokusthema Herzerkrankungen beim Hund). Sie f�hrt zu einem R�ckstau des Blutes in der Lunge vor der linken Herzkammer (Stauungslunge). Das Herz ist nicht in der Lage, das Blut gegen den Widerstand der Nachlast in die Aorta zu pumpen. Der Druck der Lungenvenen und/oder der Kapillaren (hydrostatischer Druck) steigt dadurch von physiologisch 12 mmHg auf einen mittleren Lungenvenendruck > 20 mmHg an (Lang und Glaus 2010). In der Folge gelangt Blutplasma und meist auch Erythrozyten aus den Gef��en in die Lungenzwischenr�ume und die Lungenbl�schen. Der Gasaustausch wird erschwert bzw. verhindert und die Sauerstoffversorgung nimmt ab (Hypoxie).

Ursachen einer Linksherzinsuffizienz mit nachfolgender Stauungslunge beim Hundk�nnen sein:

• Mitralklappenstenose (Endocarditis valvularis thromboticans)
• Mitralklappeninsuffizienz (Endokardiose)
• Myokard-Insuffizienz (Kardiomyopathie, Myokarditis, Infarkt)
• Links-Rechts-Shunt
• Aortenklappeninsuffizienz

RAAS
Um das aufgrund der Linksherzinsuffizienz gesunkeneHerzminutenvolumenzu kompensieren, werden verschiedene Kompensationsmechanismen aktiviert, u. a. auch das Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Das Ziel dieses kaskadenartig zusammenwirkenden Enzym-Hormon-Systems ist eine Blutdrucksteigerung.

Bei Hypovol�mie (z. B. durch Fl�ssigkeitsverlust oder mangelnde Fl�ssigkeitszufuhr), Natriummangel oder verminderter Nierendurchblutung wird das RAAS durch eine Renin-Aussch�ttung aus dem juxtaglomerul�ren Apparat gestartet. Renin bewirkt eine enzymatische Umwandlung von Angiotensinogen in Angiotensin I, das wiederum durch das Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) in Angiotensin II umgewandelt wird. Angiotensin II hat folgende Aufgaben:

• Direkte vasokonstriktive Wirkung �ber die Angiotensin-Rezeptoren
• Steigerung der Synthese von Aldosteron in den Nebennieren, wodurch die Retention von Natrium und Wasser in der Niere erh�ht wird
• Induziert in der Hypophyse die Bildung von Vasopressin (= ADH), das ebenfalls vasokonstriktiv und zudem antidiuretisch wirkt
• Inaktivierung von Bradykinin (stark wirksamer endogener Vasodilatator)

Ein verringertes Herzminutenvolumen infolge einer Herzinsuffizienz f�hrt ebenfalls zur Aktivierung des RAAS mit dem Ziel, den Blutdruck sowie die Vor- und Nachlast des Herzens zu erh�hen.

Der Versuch der Kompensation tr�gt bei chronischer Aktivierung jedoch wesentlich zur Verschlechterung der Herzinsuffizienz durch die langfristig erh�hte Belastung des Myokards bei und damit zu einem Circulus vitiosus (Abraham und Ungemach 2006).

(Details siehe Fokusthema Herzerkrankungen beim Hund) Herzerkrankungen beim Hund)

Nicht kardiogenes Lungen�dem

Der Vollst�ndigkeit halber sollen hier auch die nicht kardialen/kardiogenen Lungen�deme besprochen werden.

Pathomechanismen und Ursachen nicht kardiogener Lungen�deme k�nnen sein:

• Verminderter alveol�rer Druck in Folge einer Obstruktion der oberen Atemwege (postobstruktives �dem) in Folge des brachyzephalen Syndroms, Larynxparalyse, Trachealkollaps, iatrogen bei Intubation und Bronchioskopie und Strangulation
• Verminderter alveol�rer Druck in Folge eines Reexpansions�dem als Folge eines erniedrigten Alveolardrucks nach rascher Entfernung von Pleuraerguss, Pneumothorax und Lungenlappen
• Erh�hte Gef��permeabilit�t in Folge von Entz�ndungen oder Gef��sch�den durch Infektionen, Ur�mie, Sepsis, Tox�mie, Einatmen von Reizgasen oder Allergie
• Erh�hter hydrostatischer intravaskul�rer Druck in Folge einer vermehrten Fl�ssigkeitszufuhr oder mangelhafte Fl�ssigkeitsausscheidung (Niereninsuffizienz)
• Erh�hter hydrostatischer intravaskul�rer Druck in Folge eines neurogenen �dems aufgrund eines Sch�del-Hirn-Traumas, epileptischen Anfalls oder elektrischem Stromschlag
• Erniedrigter onkotischer Druck (Hypalbumin�mie) in Folge Hepato- , Nephro- oder Enteropathie<7li>
• Kombination dieser Mechanismen

Quellen: Lang und Glaus 2010, Clercx und Suter 2006

Diagnostik

Neben den oben genannten klinischen Symptomen sind durch den �bertritt von Fl�ssigkeit in Alveolen und Bronchien �ber dem ganzen Lungenfeld fein- bis grobblasige Atemger�usche zu h�ren. Au�erdem k�nnen eine Tachykardie und/oder Arrhythmie sowie Herzger�usche vorhanden sein (Clercx und Suter 2006).

R�ntgenologisch �u�ert sich eine Stauungsinsuffizienz in dilatierten Lungenvenen und einem kardialen Lungen�dem, das sich beim Hund anfangs durch ein verst�rktes aktives interstitielles Lungenmuster pr�sentiert, das sp�ter in ein alveol�res Muster �bergeht. Au�erdem ist das Lungenfeld durch Kaudalw�rtsverlagerung des Zwerchfells vergr��ert und die Lungendichte hat zugenommen (Clercx und Suter 2006, Lang und Glaus 2010).

Typischerweise beginnt das kardiogene Lungen�dem perihil�r und weitet sich dann in die kaudodorsalen Lungenteile aus. Die ventralen Regionen erscheinen frei von Ver�nderungen zu sein. Die Konsolidierung der Lunge, die vorwiegend die Peripherie der Zwerchfelllappen einbezieht, spricht f�r ein nicht kardiogenes Lungen�dem. In diesem Fall kommt der Vorgeschichte eine gro�e Bedeutung zu.

Zus�tzlich sind radiologisch in der Regel auch klare Zeichen einer linksventrikul�ren Erkrankung mit deutlicher linksatrialer Dilatation und klinisch eine entsprechende kardiale Grunderkrankung zu erkennen (Lang und Glaus 2010).

Die Laborbefunde richten sich nach der Grunderkrankung, weshalb Blutstatus, Blutchemie und Harnstatus vorwiegend dann an Bedeutung gewinnen, wenn ein kardiogenes Lungen�dem unwahrscheinlich scheint.

Beim kardiogenen Lungen�dem k�nnen ein Stressblutbild und Anzeichen einer pr�renalen Azot�mie vorhanden sein. Au�erdem sollte bei Verdacht auf ein kardiogenes Lungen�dem unbedingt eine Echokardiographie gemacht werden (Clercx und Suter 2006).

Therapie*des kardial bedingten Lungen�dems

Bei einem akuten Lungen�dem mit Atemnot sollte der Patient als erstes an einen k�hlen Ort verbracht und evtl. leicht sediert werden (Morphin, Acepromazin, Diazepam). Bei hochgradiger Atemnot ist Sauerstoff zu verabreichen. Gleichzeitig ist eine Initialbehandlung mit einem Diuretikum zu beginnen.

Schleifendiuretika

Diuretika geh�ren zu einer der wichtigsten in der Herz-Kreislauf-Therapie eingesetzten Wirkstoffgruppen, die sowohl zur lebenserhaltenden Notfallbehandlung einer akuten Stauungsinsuffizienz mit kardialem Lungen�dem als auch zur Langzeitbehandlung der chronischen Herzinsuffizienz Anwendung finden. So genannte High-Ceiling Schleifendiuretika wie Dimazon�(Furosemid) bewirken eine Steigerung der Harnausscheidung, in dem sie die tubul�re R�ckresorption von Elektrolyten und Wasser reduzieren. Konkret hemmen sie den Na+/K+/Cl--Kotransporter im aufsteigenden Ast der Henle?schen Schleife. Dadurch kommt es zu einer vermehrten Ausscheidung von Na+, K+ und Cl-und einer entsprechend gro�en Wassermenge. Es k�nnen bis zu 40% des filtrierten Natriums ausgeschieden werden.
Dies f�hrt wiederum zu einer Verringerung des Plasmavolumens mit Anstieg des onkotischen Drucks, wodurch die R�ckresorption interstitieller Fl�ssigkeit in das Kapillarsystem erleichtert wird. Das hat eine Reduktion des diastolischen F�llungsdrucks und der Vorlast des Herzen zur Folge.

Durch eine Dauerbehandlung wird auch der mittlere arterielle Druck und damit die Nachlast �ber einen bislang noch nicht genau gekl�rten Mechanismus gesenkt, wodurch der mykardiale Sauerstoffverbrauch positiv beeinflusst wird. So verbessert Furosemid (Dimazon�) im Falle einer Herzinsuffizienz Dyspnoe (Lungen�dem), Gewichtsverlust, Belastbarkeit und Leistungsf�higkeit des Patienten. Dennoch sollte es bei chronischer Herzinsuffizienz nicht als Monotherapie eingesetzt werden, da die alleinige Anwendung eine reflektorische Aktivierung des RAAS bewirkt (Rebound-Effekt), die durch eine kombinierte Therapie mit einem ACE-Hemmer wie Vasotop� P vermieden werden kann (Abraham und Ungemach 2006, Glaus 2006).

Merke: ACE-Hemmer wie Vasotop� P sind immer indiziert, wenn eine Stauungsinsuffizienz mit Lungen�dem vorliegt und die Gabe von Furosemid (Dimazon�) notwendig wird. Eine Behandlung mit ACE-Hemmers empfiehlt sich jedoch bereits bei einer Herzinsuffizienz vom Dekompensationsgrad I.

Details zur Therapie der Herzinsuffizienz finden Sie hier.

Dauerbehandlung
Da der Entzug von Furosemid bei herzinsuffizienten Patienten mit vorausgegangenem Lungen�dem zu einer akuten linksventrikul�ren Dekompensation f�hren kann, sollte die kombinierte Behandlung auch nach der Stabilisierung in geringer Dosierung fortgesetzt werden (Abraham und Ungemach 2006).

Regelm��ige Kontrolle der Serumelektrolyte Ionenverluste (Hypokali�mie) und damit einhergehende Arrhythmien stellen die h�ufigsten Nebenwirkungen der Furosemidbehandlung dar. Deshalb sollten an den Tagen 0, 7 und 30 in regelm��igen Abst�nden die Serumelektrolyte, insbesondere die Kaliumkonzentration, sowie von H�matokrit und Kreatinin gemessen werden. Ansonsten ist Furosemid gut lokal sowie systemisch vertr�glich. Die Wirkung ist kaum abh�ngig vom S�ure-Base-Status. Meist kann auch bei stark eingeschr�nkten Nierenfunktionen noch eine Wirkung erwartet werden. Furosemid wird kaum matabolisiert und schnell �ber den Magen-Darm-Trakt sowie �ber die Nieren ausgeschieden. Die Leber wird nicht belastet. Die akute und chronische Toxizit�t von Furosemid ist gering.

Weitere Indikationen
Au�er zur kombinierten Behandlung der Herzinsuffizienz kann Furosemid f�r eine unterst�tzende Therapie in F�llen, in denen durch erh�hte Diurese/Salurese Fl�ssigkeitsansammlungen kardialer, hepatischer, renaler oder sonstiger Genese aus Geweben, K�rperh�hlen, Gelenken, Sehnenscheiden usw. schneller resorbiert werden sollen (Clini Pharm 2010).

Dosierung & Wirkeintritt

Die Wirkung von Dimazon� setzt bei parenteraler Gabe (Injektionsl�sung) sofort und bei oraler Gabe (Tabletten) innerhalb von einer Stunde ein.

Die Initialdosis kann beim Hund mit schwerer Symptomatik einer Herzinsuffizienz zwischen 2-4 mg / Furosemid / kg KG / Tag liegen. Sie sollte dann m�glichst schnell bei Erreichen des Behandlungsziels auf die minimale gerade noch wirksame Dosis reduziert werden. Diese bewegt sich �blicherweise zwischen 1-2 mg / Furosemid / kg KG 1-3 x / Tag (Glaus 2006). Das Behandlungsziel ist im Allgemeinen nach 1 bis maximal 3 Tagen erreicht.

Im Falle eines akut lebensbedrohenden Lungen�dems kann die Dosis bis zu 10 mg / kg KG / Tag betragen. Die angegebenen Einzeldosen sollen im Abstand von 6 - 8 Stunden 1- oder 2mal t�glich verabreicht werden.

Merke: Bei der Anwendung von Diuretika beim kardial bedingten Lungen�dem handelt es sich um eine symptomatische Therapie. Dabei darf eine Behandlung der spezifischen Krankheitsursachen nicht vernachl�ssigt werden.

Detail siehe Fokusthema Herzerkrankungen beim Hund

Zus�tzliche Broncholyse m�glich Zus�tzlich kann eine Broncholyse mit Methylxanthinen (Theophyllin 8-10 mg/kg i.v.) durchgef�hrt werden, um einer Erm�dung des Zwerchfells entgegen zu wirken.

Ggf. muss das schaumige Sekret aus den Atemwegen abgesaugt werden (Clercx und Suter 2006).